Studiul de caz

Studiul de caz - Tulburările de comportament opozant

I . Fundamentare teoretică
   Tulburările de comportament opzant debutează în copilăria timpurie , înainte de școlarizare, cu crize puternice de furie și mai ales cu comportament de tip negativizt și refuz. În adolescență la marea majoritate dintre acești copii problemele pot dispărea, îsă există situații în procent de jumătate dintre copii ca în adolescență aceștia să manifeste un comportament antisocial. Studiile au indicat adolescenți cu caracteristici antisociali care s-au manifestat în copilărie printr-un comportament de acest tip.
  Principala cauză a paternurilor comportamentale de tip opozant și agresiv din copilăria timpurie sunt inconsistența în educație și lipsa monitorizării, în strânsă legătură cu lipsa de interes și atenția redusă față de elementele comportamentale prosociale pe care le manifestă copilul. Patterson și Colab (1989) relatează despe un veritabil antrenament de agresiviate, avându-și originea în familie ce dezvăluie interacțiunile din mediul familial versus conflictual care au loc zilnic în proximitatea copilului servind ca și model de comportament. Ulterior, copii învață să exercite control asupra celorlanți membrii ai familiei prin comportamentul de tip opozant și nu învață să abordeze în mod calm conflictele și frustrările. În final , ei manifestă astfel de paternuri comportamentale atât la grădiniță , cât și la școală. La vârsta școlară mică , există două evenimente care influențează decisiv dezvoltarea ulterioară : copii agresivi vor fi evitați de cei de aceeași vârstă, iar al doilea eveniment nefericit acești copii prezintă un risc crescut de a avea eșec școlar, datorită comportamentului de tip opozant, a refuzului solicitărilor școlare și a simtomatologiei hiperchinetice în cazul în care aceasta există.
Tulburările de tip opozant au ca și carcteristică principală un comportament negativist, îndrăzneț, neascultător, uneori cu  manifestări dușmănoase , acesta apar în mod repetitiv se manifestă față de persoanele care reperzintă autoritatea, acest model de comportament are o durată de cel puțin șase luni.
     Un copil care manifestă aceast model de comportament , se înfurie rapid, se ceartă deseori cu adulții, se opun activ indicațiilor sau regulilor refuzând categoric să le urmeze. Are probleme de integrare în grup, îi enervează pe ceilalți nu își asumă responsabilitatea pentru propiile greșeli sunt iritabili și se lasă ușor enervați de ceilalți, reacționând neadecvat și impulsiv. Aceste manifestări de comportament apar mai frecvent în anturajul apropiat al copilul de aceeași vârstă și cu același nivel de dezvoltare.
           Simptomele se manifestă întodeauna acasă, nu este obligatoriu să se manifeste în mediul educațional sau în public. Aceste manifestări se evidențiază în relația cu persoanele adulte apropiate sau cu copii de aceeași vârstă. De obicei copii nu se autoevaluează ca fiind opoziționali sau obraznici, ei își argumentează comportamentul ca fiind o reacție la solicitări nerealiste sau prostești. Tulburările hiperchinetice apar frecvent la acești copii, dar pot apărea și izolat (Saβ și Colab, 1996; Organizația Mondială a  Sănătății, 1991).
Simptomele asociate , pe lângă simptomele – nucleu descrise la copii mai apar și alte probleme comportamentale ( Döpfner și Lehmkuhl, 1995b; Petremann, 2001)  după cum urmează :copii pot manifesta probleme de intercțiune cu copii de vâstă apropiată , manifestând o agresivitate crescută , fără a îndeplini totuși criteriile pentru o tulburare agresivă-antisocială. Copii cu tulburări de comportament opozant își manifestă dorința de a se sustrage cerințelor și de a încălca limitele, regulile chiar și în grupul de copii cu aceeași vârstă, fapt pentru care nu sunt simpatizați și respinși de ceilalți.
  Tulburările opozante de comportament sunt deseori precursori ai unor tulburări care se manifestă și la vârstă adultă. Studiile au demostrat că mare parte din copii cu comportamente opozante vor dezvolta în adolescență tulburări de comportament agresiv- antisocial .
De asemenea copii cu comportamente opozante pot manifesta tulburări hiperchinetice există o suprapunere dintre aceste două manifestări dar ele nu sunt obligatorii.
Unele studii arată că acei ccopii care prezintă tulburări opozante, fără a avea tulburări hiperchinetice prezintă la rândul lor deficite la nivelul performanței școlare.
Deasemenea mai multe studii au indicat o rată crescută a tulburărilor emoționale, îndeosebi a tulburărilor deperesive desori ignorate din cauza tulburărilor comportamentale.

   II. Prezentare caz. 

   Subiectul : I., elev în clasa I- a a școlii primare, în vârsta de șapte ani locuiește împreună cu părinții săi naturali și cu sora sa mai mică cu doi ani Maria. A mers la școală la vârsta de 7 ani, la fel ca și ceilalți copii, dar învățătoarea le-a recomandat părinților să apeleze la un psihoterapeut, deoarece comportamentul lui I devenise problematic; foarte ușor de  distras de sarcinile școlare , refuză să se conformeze regulilor grupului. Perfomanțele școlare sub nivelul vârstei cronologice , are mari probleme la scris – citit.
   Motivul prezentări la cabinetul psihologic : atât învățătoarea cât și medicul pediatru i-au recomandat mamei să caute un terapeut deoarece la școală și acasă copilul manifestă agitație distractibilitate, numeroase elemente opozante și refuză aproape sistematic solicitările școlare care implică efort în realizarea temelor. După cum am mai menționat Ionuț  locuiește cu ambii părinți și cu sora lui Maria , între cei doi frați existând o rivalitate accentuată . Elevul își face cu greu prieteni are probleme de integrare și în grupul clasei, deseori intervin certuri și conflicte. În momentul când a fost adus la psiholog avea un tic manifestat prin clipit, care a reapărut în momentul școlarizării.
    Căsnicia părințiilor este extrem de problematică. Părinții au fost separți au locuit despărțiți o perioadă de 5 luni. Mama a relatat că tatăl e alcoolic, ea reacționând prin comportament depresiv.
Părinții au credințe diferite privind educația copilului.

Activități în timpul liber / interese/ competențe : îi face plăcere să se joace în aer liber, îi place fotbalul.
Problema actuală de externalizare în familie : copilul manifestă agitație motorie pe parcusul întregii zile , aceasta este foarte problematică la masă, în timpul efectuării temelor și la spălat, devine foarte impulsiv, probleme de atenție la învățare.
Față de mamă manifestă un comportament de tip opozant , la majoritatea cerințeloracesteia. Nu acceptă regulile familiei, refuză să se ducă la timp la culcare, are izbucniri frecvente de furie. Manifestă comportament și față de tată însă acesta devine sever de aceea lui Ionuț îi este teamă de el.
Rivalitatea accentuată cu sora mai mică cu doi ani unde Ionuț vrea să aibă întodeauna lucrurile pe care le are ea, o supără nu o lasă să se joace în liniște se ajunge mereu la bătaie. Mariei îi este frică de Ionuț.
Problema actuală de externalizare la școală : este un elev foarte neliniștit în timpul orelor, se mișcă pe scaun, își pierde frecvent lucrurile , îi cad mereu materialele de lucru de pe bancă, refuză să dea lucrări scrise, la matematică cooperează uneori. Nu respectă regulile grupului nu reacționează la cerințe pe care i le solicită învățătoarea.
În raport cu ceilalți copii : Impune jocul este foarte nelinștit, nu respectă rândul la joc are propiile reguli, își domină partenerii de joacă, ajungând frecvent și la violență , își tachinează frecvent colegii de clasă, nu se integrează bine între copii de aceeași vârstă, fapt pentru care prieteniile durează foarte puțin.
Comorbiditate ( evaluare după CASCAP-D)
În timpul situației de examinare mai des ticul clipitului și mai rar grame faciale, lucru observat și de mamă acasă .Ticurile se mențin de aproximativ o jumătate de an. În timpul examinării ușor distant cu o nelinște internă evidentă. Lasă senzația că este temător o incredere în sine scăzută lipsit de speranță.
Tulburare organică și medicamentație:
Acuză dureri de cap, nu face nici un fel de tratament, nu ia medicamente .
Evaluarea pe baza scalelor de evaluare
Scala de evaluare – tulburări hiperchinetice (DCL-HKS): Tulburare de atenție împlinește 7 criterii din 9 : Hiperactivitate 4 din 5 criterii; impulsvitate 4 din 4 criterii.
Scala de evaluare – tulburări de conduită (DCL-SSV); Comportament de tip opozant: îndeplinește 6 criterii din 8; Comportament antisocial: îndeplinește 2 criterii
Diagnostic după ICD -10 : Tulburare hiperchinetică de conduită
Diagnostic după DSM- IV : Tulburare de hiperactivitate/ deficit de atenție, tip combinat
Diagnostic suplimentar : Tic tranzitor 

Anamneza 

Nu au existat complicații în timpul sarcinii sau la naștere. Nu au existat întârzieri în dezvoltarea imediat următoare.
Caracteristici temperamentale ca nou – născut și în copilăria mică: Probleme mari la adormire și în menținerea somnului, era foarte neliniștit, părinți erau mereu obosiți, tatăl acuza mama de incapacitatea de a-și crește copilul.
Problemele de comportament la vârstă preșcolară : mereu neliniștit acasă era merea obositor, această nelinște se manifesta pregnant și la grădiniță.
Anamneza ticurilor : nu se cunosc ticuri la alți memebrii ai familiei sau la rude apropiate. La vârsta de 5 ani Ionuț a manifestat pentru prima dată ticul clipitului, acesta a durat aproximativ patru- cinci luni. Reapariția ticului a avut loc la debutul școlii , în clasa I.

Definirea problemei  ( lista de probleme ) :
În familie au fost identificate următoarele probleme comportamentale :
 Copilul refuză să-și facă temele și are obiecții permanente în timpul efectuării lor ;
 Nu reușește să stea așezat la masa de lucru până la final, lenevește și se joacă cu mâncarea și se mișcă tot timpul ( agitație motrică );
 Își necăjește permanent sora, o bate, o ceartă, îi ia jucăriile;
 Nu acceptă nici o regulă și nici o interdicție. Face numai ce vrea sau se înfurie.
La școală s-au identificat următoarele probleme de comportament :
 Nu este activ în ore, nu urmărește indicațiile;
 Agitație motorie, se mișcă necontenit pe locul său;
 Este ușor de distras, nu finalizează ceea ce a început;
 Este agresiv fizizc și verbal față de ceilalți colegi.

III. Planificarea intervenției

Programul părinte – copil
Etape :
                                                  PROGRAMUL PĂRINTE COPIL
DURATA ESTIMATĂ A INTERVENȚIEI – 30 de ședințe de intervenție intensă , menținerea contactului / frecvenței lunar , în funcție de rezultate la intervale mai mari
Ședințele terapeutice se desfășoară de două ori  pe săptămână ( spre sfârșitul intervenției vor fi intervale mai mari pentru monitorizarea și stabilirea efectelor intervenției ).
Problema  Evaluarea  Indicații pentru etapa terapeutică
Metode și tehnici utilizate : - tehnicile cognitive;( de modificare a comportamentului )
                                                  tehnici de învățare după model ;
                                                  tehnici de auto- management;
 Forme de intervenție : intervenție centrate pe familie ( training de autoeducare )
                                       Intervenție centrate pe copil  (intervenții prin joc , intervenții care vizează auto-educarea / intervenții de auto-management 
Obiective de lungă durată :
- modificarea comportamentului de tip opozant
- întărirea socială a comportamentelor de neântrerupere a activității adulților
Obiective de scurtă durată :
 O1 Reducerea problemelor comportamentale în familie
 O2. Atenuarea altor probleme din familie
 O3 Stabilirea regulilor și a limitelor
 O4. Depășirea problemelor comportamentale în timpul efectuării temelor
 O5 Depășirea problemelor comportamentale în public
Relația negativă părinte-copil ,procentul interacțiunilor negative este foarte mare

Relația mamă copil fiind foarte afectată  Observarea iteracțiunilor părinte-copil
Interviul cu părintele referitor la interacțiunea părinte copil (EKI)
Aplicarea testului relațiilor intrafamiliale, versiunea pentru copii
Etapa intervenției centrate pe familie- De ce are copilul meu probleme comportamentale ? – conceptualizarea problemei  Mai întâi componentele – Observați calitățile copilului dumneavoastră

Programul de distracție și joc : acordați-i atenție copilului dumneavoastră atunci când se joacă!

Intervenția centrată pe familie
O1 -Planul meu de puncte pentru temele de casă: listă de dorințe pentru recompensele suplimentare.
O2 - Rezolvarea problemelor care apar la efectuarea temelor – trebuie să fie elaborată încă de la început deoarece situația este foarte incomodă pentru familie, neliniștea și distractibilitatea au putut fi ușor identificate de către terapeut, în acest caz nu se recomandă un training de auto- educare.
În continuare se recomandă discuții cu părinții în absența lui Ionuț pentru a analiza problema de cuplu și pentru a-i motiva să urmeze o terapie
Un alt obiectiv operațional – regulile familiei – cum se formează cerințele în mod eficient
Acordaț- i atenție copilului dumneavoastră când vă urmează cerințele
Aplicați consecințele naturale când nu sunt respectate regulile ! – trebuie desfășurate pentru reducerea comportamentului opozant a lui Ionuț . Acest comportament este întreținut de cerințele ineficiente ale părinților, consecințele negative inconsistente și nercorespunzătoare și de ignorarea comportamentului corespunzător.
Acordați-i atenție copilul dumneavoastră atunci când nu v-a întrerupt activitatea ! – poate fi aplicată pentru reducerea comportamentului deranjant agitat și impulsiv
Următorul pas va include un ,, plan de punct!” Pentru  a reduce conflictele cu sora .( când lauda nu este suficientă )
De asemenea se poate aplica concursul pentru fețe zâmbitoare pentru reducerea nelinștii motorii în timpul meselor, în cazul în care acestea nu s-au redus prin aplicarea regulilor familiei și aplicarea consecințelor naturale când nu sunt respectate regulile.  Intervenția centrată pe copil
  Tehnica cercul indienilor și consilul de familie
Ionuț fă asta. Ionuț lasă aia !
Timpul meu – timpul tău !

Eu suport consecințele !

Timpul meu- timpul tău !

Puncte în loc de supărare !

Mama, eu și fețele zâmbitoare/
Intervenția în cadrul școlii
Dat fiind ticul lui I. terapia mediacamentoasă este inadecvată , metoda pentru care se optează este cea comportamentală. Învățătoarea a apreciat comportamentul lui Ionuț ca insuportabil, chiar s-a pus problema unei instituții speciale, în final acceptând să aibe răbdare și să aștepte rezultatele intervenției.
 Un plan de puncte ( când lauda nu este suficientă , elevul va primi puncte în loc de ,, supărare ”) are ca scop îmbunătățirea activității la ore precum și rezistența în finalizarea problemelor începute.
 Concusul pentru fețe zâmbitoare  se poate reduce distractibilitatea.
 Pauza ( time/ out) în cazul unei atmosfere tensionate .
În cadrul planificării tratamentului sunt importante resursele școlii. Putem întâmpina dificultăți în intervențiile individuale la școală , de aceea vom discuta cu cadrul didactic care dintre intervenții este mai dezirabilă și care poate fi desfășurată .
Întrebări utile în planificarea intervenției / tratamentului :
 Cât de dificilă este relația între copil și cadru didactic?
 Cât de mult poate fi motivat cadrul didactic să întreprindă personal ceva , pentru a contribui la tratamentul copilului?
 Cât de bine pot fi desfășurate intervențiile specifice în această grupă sau clasă independent de motivația cadrului didactic? ( pe baza mărimii grupei sau clasei sau a existenței altor copii- problemă care să îngreuneze procesul)
 Cât de mult timp are la dispoziție cadru didactic pentru desfășurarea intervenției ?

IV Desfășurarea terapiei

Conceptualizarea terapiei .
În această etapă  terapeutică este recomandabil să se deruleze cu fiecare din familie.
Intervenția centrată pe familie se va axa pe elaborarea elementelor conceptualizării tulburării și planificarea intervenției .
Definirea problemei: Consilierul / terapeutul va discuta cu cadrul didactic rezultatele diagnosticului dacă acestea sunt relevante pentru desfășurarea activității la școală și în măsura în care aceste lucruri au fost discutate anterior cu părinții . Definim comportamentul copilului în cazul nostru elevul Ionuț pe baza chestionarelor completete de învățătoare. Ne calibrăm ca problemele definite să fie enunțate cât mai concret și mai observabil. Trecem problemele elaborate în lista de probleme.
• Elaborarea unei conceptualizări comune a tulburării : în această etapă se va explora împreună cauzele problemelor , de exemplu :
• Care sunt condițiile familiale
• Suprasolicitarea școlară
• Vizionarea programelor de la televizor
• Cauze organice
Pe baza ,, cercului vicios”  , în ce măsură capacanele de interacțiune prezentate pe fișa de lucru se potrivesc situației actuale, în sensul identificării ueni interacțiuni primare negative între cadrul didactic și copil. Stabilirea acestor ,, neajunsuri! Dintre copil și cadru didactic este importantă deoarece focalizează atenția învățătoarei asupra contribuției propii în stabilirea comportamentului și reprezintă important al intervenției. Urmărim ca și cadrul didactic să ințeleagă importanța intervenție în școală pentru reducerea comportamentului problematic. Această colaborare trebuie realizat cu profesionalism și tact pentru a nu trezi impresia cadrului didactic că îi evalăm competența.
Stimularea relației dintre mamă și copil. În familie se elaborează mai întâi componentele  ( Observați calitățiile copilului dumneavoastră! ) Centrarea atenției pe experiențele pozitive ale interacțiunii cu copilul și F06 ( Programul de  distracție și joc: Acordați-i atenție copilului dumneavoastră atunci când se joacă!) ca pentru ca tensiunile dintre Ionuț și mama sa să se reducă.
Observați calitățiile copilului dumneavoastră!
Conținut și obiective :
 Împreună cu părinții se realizează un bilanț al experiențelor pozitive și negative cu copilul . Atenția părințiilor trebuie îndreptată asupra paternurilor comportamentale și a însușirilor pozitive a copilului părinții vor fi îndrumați să țină un ,,Jurnalul  al evenimentelor plăcute”, în care vor consemna în fiecare seară evenimentele pozitive trăite cu copilul, acestea vor fi aduse la cunoștința acestuia.
 Materiale : Fișa de lucru 
Etapa ,, Jurnalul evenimentelor plăcute”

Conținut și obiective :
 În poveste se relatează cum terapeuta discută cu personajul din poveste Petre  despre evenimentele pozitive trăite de acesta cu părinții. El întocmește ,, Jurnalul evenimentelor plăcute”. În care vor fi trecute întâmplările pozitive de peste zi. Terapeutul îl îndrumă pe Ionuț să aibă și el un astfel de jurnal. În acest fel în paralel cu intervenția centrată pe familie, atenția este îndreptată asupra copilului și a experiențelor și evenimentelor pozitive trăite cu părinții.

Materiale : Fișa de lucru ( lista de problemelor comportamentale ale copilului meu în familie , fișa de lucru ,, cercul vicios”,  fișa de lucru Bilanțul meu: evenimente pozitive și negative cu copilul ; ghid pentru părinți : Observați calitățile copilului dumneavoastră !
Obstacole estimate în procesul terapeutic ; relația părinte-copil este problematică , eșecurile diferitelor intervenții pot fi indiciul unei tulburări profunde , vor fi utile discuțiile pe planul relațional înainte de a trece la cel comportamental.

Exemplificare 

Mai întâi se enumeră cu ajutorul mamei pe baza fișei de lucru  ,, Bilanțul meu: evenimente pozitive și negative cu copilul meu ” doar experiențele avute cu Ionuț în ultimile zile .
Exemplificare fișa de lucru :
Bilanțul meu: evenimente pozitive și negative cu copilul
Vă rog să notați toate evenimentele pozitive și negative pe care le-ați trăit cu copilul în ultima vreme
Negativ
l-am certat deseori pentru că :
- Își uită lucrurile la școală ;
- Își mâzgălește caietele ;
- Nu se descalță;
- Își necăjește sora ;
- Nu acceptă interdicțiile impuse de mine;
- Refuză să-și facă lecțiile;
- Se înfurie  Pozitiv
- S-a jucat frumos cu sora lui, dar numai pentru scurt timp;
- M-a ajutat la tuns iarba;
- A construit frumos cuburile cu Lego

  Discutarea aspectelor fundamentale ale intervenției cu părinții lui Ionuț – pornind de la ,, cercul vicios, am constat faptul că în ultimul timp au existat frecvent experiențe negative în relația dintre dumneavoastră și Ionuț. Permanent erați în situații în care trebuia să-l certați, să-l vertizați, să-l pedepsiți .
Pe de altă parte rareori apăreau experiențe pozitive. Scopul nostru pentru următoarele săptămâni este de a rupe acest cerc vicios. Pentru aceasta este important în primul rând să punem în balanță , în contrast cu numeroasele evenimente negative, experiențele pozitive
La început s-a lucrat numai cu mama deoarece era de așteptat ca ea să-și amintească cu preponderență evenimentele negative. Ea era supărată că în ultimul timp își amintea exclusiv evenimente negative, fiind incapabilă să numească experiențe sau trăsături pozitive ale copilului.
La următoarea ședință se citește împreună cu Ionuț și mama sa povestea terapeutică din Petre cel neliniștit și încăpățânat, și ,, Jurnalul evenimentelor plăcute ”. Ionuț și mama sa sunt încurajați să povestească pe scurt despre evenimentele și trăsăturile pe care fiecare dintre ei le agrează la celălant și de care se bucură. Mama a reușit să numească câteva lucruri pozitive care fusese elaborate în comun cu o oră înainte si se putea simți cât de mult îi plăcea  lui Ionuț această laudă.În finalul ședinței li se spune amândorura să completeze ,, Jurnalul evenimentelor plăcute” .
     În paralel s-a elaborat cu Ionuț și mama sa metoda Programul de distracție și joc: Acordați-i atenție copilului dumneavoastră atunci când se joacă care avea rolul de a-i determina pe cei doi să petreacă ami mult timp împreună în mod plăcut. Pentru mama lui Ionuț a fost dificil la început să nu-l dirijeze sau să nu-i îndrume jocul , mai ales în cazul jocului cu reguli, îi era foarte greu să renunțe la reguli, de aceea i s-a sugerat să înceapă cu un joc liber : Lego, desen, jocul cu mașinile. Pe baza jocului petrecut cu copilul , i-a fost mai ușor să treacă tot mai multe lucruri pozitive în jurnal, fiindu-i dificil , fiind foarte incomodfată de problemele comportamentale ale copilului.

Fișa de lucru – regulile ghidului pentru părinți
Regulile ghidului pentru părinți
a) Gândiți-vă împreună cu copilul la câteva jocuri pentru programul de distracție și joacă
b) La programul de distracție și joacă nu au voie să participe și alți copii
c) Alegeți un moment în care să aibe loc programul de distracție și joacă
d) Copilul decide ce și cum se va juca!
e) Relaxați-vă ! Observați mai întâi timp de câteva minute ce face copilul, apoi încercați să intrați în joc.
f) Descrieți cu voce tare ce face copilul.
g) Nu puneți întrebpri și nu îi spuneți ce are de făcut.
h) Lăudați-vă copilul din când în când sau spuneți-i ce va plăcut.
i) Întoarceți-vă cu spatele și priviți pentru scurt timp în altă direcție ( ignorați-l) atunci când copilul se poartă urât !
j) Notați-vă în jurnal impresiile legate de felul în care a decurs jocul la finalul programului de distracție și joacă!

  Efectuarea temelor . După alte două ore a fost introdus planul meu de puncte pentru temele de casă : Listă de dorințe pentru recompensele suplimentare. Din cauza situației de acasă care era în continuare tensionată ca și consilier mi-am asumat administarea întăririi. S-a căutat cu Ionuț  un roboțel , pe care îl putea obține ca recompensă piesă cu piesă. Împreună cu Ionuț am conctat piesele , iar jucăria a rămas în încăperea destinată terapiei până când construcția a fost finalizată. După finalizare, Ionuț avea voie să-și ia jucăria acasă și să o păstreze.
   În cadrul terapiei mai întâi s-a citit împreună cu mama și Ionuț povestirea din Petre cel neliniștit și încăpățânat ,, Să punem capăt războiului cu temele de acasă!”. Prin acest exercițiu li se oferă o imagine asupra planului de puncte, iar motivația lui Ionuț a crescut. Scopul planului de puncte este de a reduce atitudinea recalcitrantă a lui Ionuț în efectuarea temelor, astfel încât începerea și finalizarea lor au ajuns să fie recompensate specific. Perspectiva temporală timpul în care trebuie efectuată sarcina ) a fost inițial  lăsată la o parte , fiind introdusă ulterior.
Pentru efectuarea temelor s-a stabilt următoarele obiective :
O1 – I. era recompensat cu un punct dacă începea rezolvarea temelor fără să protesteze și după o singură solicitare din partea mamei;
O2 – Un alt punct era oferit pentru fiecare materie cu condiția să își finalizeze temele cu bine și fără întreruperi;
O3 – Va primi câte un punct la fiecare materie dacă temele puteau fi evaluate cel puțin cu califiactivul ,, suficient”, sugerând mamei să nu fie prea exigentă / severă.
Învățătoarea a convenit să verifice în fiecare zi temele lui Ionuț. În cazul în care temele erau mult prea numeroase învățătoarea trecea în caiet temele pe care Ionuț ar fi trebuit să le realizeze obligatoriu. , metodă de prevenire a atitudinii reclacintrante.
S-au înregistat progrese de la primele săptămâni, acest lucru reprezentând o ușurare pentru părinți.Învățătoarea a oferit recompense pentru efectuarea temelor realizate în mod sistematic. Ionuț a observat la rândul său că se descurca mai bine , era uneori activ în timpul orei, ceea ce nu se întâmpla până atunci niciodată. Cu toate acestea nelinștea distractibilitatea și comportamentul deranjant nu s-au redus.
Problema părinților . După demararea planului de puncte am discutat cu părinții ( fără Ionuț ) , despre probleme cu care se confruntă în viața de cuplu. În aceste discuții au ieșit la suprafață greutățile cu care se confruntau. Părinții au conștientizat că tensiuniile îi afectează pe ambii copii, mai laes pe Ionuț. S-au făcut remarcate stiluri și concepții diferite despre educație. A devenit calr că fiecare partener avea așteptări din partea celuilant. Mama era de părere că tata ar trebui să renunțe la consumul de alcool , să se implice mai mult în viața de familie să o sprijine mai mult în educația și grija copiilor. Tata a reclamat ca mama este ,, depresivă” și de aceea este mai mereu nemulțumită și asta influențează relația cu copii. În urma consilierii părinții au ajuns la un acord și un punct cde vedere comun în ceea ce privește educația lui Ionuț și să separe problemele de cuplu, deși tatăl avea o atitudine foarte critică de această formă de intervenție.
Intervențiile la școală, La începutul planului de intervenție s-a discutat cu învățătoarea cum să îl abordeze pe Ionuț până la inițierea unor măsuri comportamentale. S-a ales locul unde în care ar trebui să stea Ionuț în clasă pentru ca învățătoarea să îl poată observa și să îi poată oferi feedback pozitiv sau negativ.
    După întrevederea cu părinții s-a pus în aplicare tehnici comportamentale adevcate corelată cu activitățile de acasă ( programul de distracție și joc și planul de puncte pentru teme). 
      Pentru a-i oferi lui Ionuț o perspectivă asupra intervenției de la școală și pentru a-i risipi temerile i s-a citit povestirea : ,, Școala poate fi distractivă!”din Petre cel neliniștit și încăpățânat. Deși copilul a reacționat bine la poveste temerile lui că nu va fi sprijit de colegii din clasă și că va eșua erau vizibile. După o convorbire între el și învățătoare a acceptat să încerce.
   
Obiectivul principal – Modificarea comportamentului problemă prin metodele comportamentale
Pasul 1 – elaborarea unui plan de pucte care vizează îmbunătățirea activității la ore și terminarea exercițiilor din timpul orei.
Respectarea planului va avea ca recompensă jucăria Lego ( roboțelul) pe care Ionuț a obținut-o în urma seccesului ( respectării planului) adecvat din clasă. Recompesarea prin oferirea de puncte pentru teme a fost preluată de familie.
Comportamentele opozante la școală ( neascultarea indicațiilor) s-au redus în mod vizibil prin planul de puncte.
Sarcina lui Ionuț : să respecte indicațiile date în timpul orei spre exemplu să scoată o anumită carte
                           Să ducă la bun sfârșit exercițiile

V. Bibliografie

1. Döpfner, M., Pluck. J., Berner, W., Fegert, J.,Huss, M.,Lenz, K.,Schmeck, K., Lehmkuhl, U.,Poustka, F. Și Lehmkuhl, G.(2001). Covariation, comorbidity and epiphenominal comorbidity of empirically based syndroms în mached clinical and general population samples.Paper sibmitted for publication.
2. Döphfner, M, Berner, W.,Schmeck, K.,  Lehmkuhl, G și Poustka, F.(1995b). Internal consistency and validity of  the CBCL and the TRF in  a German sample – a cross cultural . In J.Sergeant, (Ed). Eunethydis European approaches to hyperkinetic disorder (51- 81), Zürich: Fotorotar .Egg.
3. Patterson, GR., DeBaryshe, B. D. Și Ramsey, E(1989). A developmental perspective on antisocial behavior. American Psychologist 44, 1989, 329-335.
4. Saβ, H., Wittchen, H.-U.și Zaudig, M (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen , DSM – IV . Göttingen: Hogrefe.